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香港中特网临床诊疗指呼吸病学分册doc
发布时间:2019-11-21        浏览次数: 次        

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  临床技术操作规范 呼吸与危重症医学科分册 河南省人民医院编著 (2012年修订版) 前 言 《临床技术操作规范》(以下简称《规范》)是由河南省人民医院组织编写的指导和规范全院临床医务人员诊断治疗行为的医学学术专著。 当前,医学科学技术飞速发展,广大群众对医疗卫生服务的需求不断提高,给医疗卫生管理工作和临床医务工作提出了更高的要求。因此,提高卫生技术队伍整体素质,规范各级医务人员的执业行为已经成为一件刻不容缓的事情,势在必行;而《医疗事故条例》的实施又为《规范》赋予了新的内容。 《规范》的编写和出版旨在对临床医务人员的医疗、护理技术操作行为提出具体要求,使临床诊断、治疗、护理做到科学化、规范化、标准化;使医务人员的临床医疗工作有章可循、有据可依。此举,将有利于提高我院广大医务人员的综合素质;有利于提高医疗质量;有利于加强对医疗卫生工作的管理;有利益官大人民群众的健康。 《规范》内容丰富,涵盖了临床各个学科,以科学性、权威性、指导性、可操作性为主旨,供我院各级医务人员在医疗实践中遵循。 《规范》按学科以分册的形式编写。 河南省人民医院 2012年3月 临床技术操作规范 编辑委员会名单 主任委员: 马保根 蔡聚雨 常务副主任委员: 翟保平 王丽娅 邵凤民 陈传亮 田海峰 刘广芝 任 武 副主任委员: 高传玉 薛焕洲 王丽霞 李振鲁 张菊新 祝 磊 楚英杰 史大鹏 秦玉花 耿建华 编 委: 步星耀 柴 昌 陈明耀 陈卓昌 程兆云 丁德刚 董长宪 董仰增 范晓玲 冯德广 高 丽 高天慧 高延征 高永举 葛英辉 韩 雄 胡亚梅 贾武林 贾秀改 孔令飞 雷平冲 李德宇 李航生 李 华 李六一 李全忠 李天晓 李 炜 李修岭 李 轶 廖世秀 刘 涛 刘中华 罗建平 雒建超 马建军 马利军 马 松 马希涛 孟凡民 彭利伟 钱宝延 秦秉玉 秦望森 庆惠玲 尚 佳 史锡文 孙长义 孙 琳 孙培春 王 斌 王光公 王广科 王 浩 王留义 王明云 王山岭 王书勤 王旺河 王永功 王永乾 王玉萍 王跃伟 王志立 魏 利 文世林 吴继珍 夏令杰 徐金义 徐 军 徐 予 杨光煜 杨 明 杨玉秀 尤 伟 于 静 袁慧娟 袁建军 翟水亭 翟亚萍 张 超 张翠莲 张宏伟 张佳栋 张嘉莹 张杰文 张 黎 张罗献 张 伟 张学东 张 茵 张豫华 张正文 赵朝霞 赵红卫 赵素珍 赵志刚 郑 稼 周 云 朱良付 朱 清 朱绍成 朱尊民 (按姓氏拼音排序) 编委会办公室: 医务处 主 任: 刘广芝(兼) 副 主 任: 杨修义 赵 琳 李 健 临床技术操作规范(呼吸与危重症医学科分册) 编辑委员会名单 主 编:马利军 副主编:张罗献 吴纪珍 王凯 编 委:李玉光 陈献亮 马芸 赵丽敏 齐咏 程剑剑 况红艳 刘红梅 张晓宇 刘豹 张文平 孙贝贝 忽新刚 李静静曹帆 黄泰博 尚俊依 郭亚丽 田翠杰 杨会珍 刘智达 王学林 轩伟霞 目 录 第一章. 急性上呼吸道感染 …………………………………………………………………8 第二章. 急性气管-支气管炎 …………………………………………………………………13 第三章. 慢性阻塞性肺病 …………………………………………………………………16 第一节 慢性支气管炎 …………………………………………………………………16 第二节 慢性阻塞性肺疾病 …………………………………………………………………20 第四章. 慢性肺源性心脏病 ……………………………………………………………… 38 第五章. 支气管扩张症 …………………………………………………………………43 第六章. 支气管哮喘 …………………………………………………………………48 第七章. 弥漫性泛细支气管炎…………………………………………………………………63 第八章. 肺炎 …………………………………………………………………66 第一节 社区获得性肺炎 …………………………………………………………………66 第二节 医院获得性肺炎 …………………………………………………………………78 第九章. 肺真菌病 …………………………………………………………………117 第一节 肺曲霉病 …………………………………………………………………120 第二节 肺隐球菌病 …………………………………………………………………123 第三节 支气管-肺念珠菌病…………………………………………………………………126 第四节 肺毛霉病 …………………………………………………………………128 第五节 肺孢子菌肺炎 …………………………………………………………………129 第六节 组织胞浆菌病 …………………………………………………………………132 第七节 肺放线菌病 …………………………………………………………………134 第十章. 肺脓肿 …………………………………………………………………136 第十一章. 肺结核 …………………………………………………………………140 第十二章. 肺寄生虫病 …………………………………………………………………151 肺包虫病 …………………………………………………………………151 肺吸虫病 …………………………………………………………………153 肺血吸虫病 …………………………………………………………………157 肺阿米巴病 …………………………………………………………………161 第十三章.呼吸衰竭 …………………………………………………………………166 第十四章.急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征…………………………………………………170 第十五章.原发性支气管肺癌…………………………………………………………………180 第十六章.特发性间质性肺炎…………………………………………………………………199 第一节 特发性肺纤维化 …………………………………………………………………199 第二节 其他亚型的特发性间质性肺炎……………………………………………………203 第十七章.外源性过敏性肺泡炎………………………………………………………………205 第一节 急性/亚急性过敏性肺泡炎 ………………………………………………………205 第二节 慢性过敏性肺泡炎…………………………………………………………………207 第十八章.结节病 …………………………………………………………………210 第十九章.韦格纳肉芽肿病 …………………………………………………………………214 第二十章.嗜酸性粒细胞肺浸润………………………………………………………………220 吕弗勒综合征 …………………………………………………………………220 热带型肺嗜酸性粒细胞增多症……………………………………………………222 慢性嗜酸性粒细胞性肺炎…………………………………………………………223 第二十一章.过敏性支气管肺曲霉病…………………………………………………………226 第二十二章.过敏性肉芽肿性血管炎…………………………………………………………229 第二十三章.肺泡蛋白沉积症…………………………………………………………………233 第二十四章.肺血栓栓塞症 …………………………………………………………………238 第二十五章.胸腔积液 …………………………………………………………………255 结核性胸膜炎 …………………………………………………………………255 恶性胸腔积液 …………………………………………………………………259 其他类型胸腔积液…………………………………………………………………260 第二十六章.胸膜间皮瘤 …………………………………………………………………261 第二十七章.自发性气胸 …………………………………………………………………264 第二十八章.阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征……………………………………………269 第二十九章.肺不张 …………………………………………………………………277 第三十章. 咯血 …………………………………………………………………281 第三十一章.放射性肺炎 …………………………………………………………………288 第一章急性上呼吸道感染 【概述】 (acute upper respiratory tract infection)是指鼻腔、咽 或喉部急性炎症的概称。患者不分年龄、性别、职业和地区。全年皆可发病,,,, 当有受凉、淋雨、过度疲劳等诱发因素,使全身或呼吸道局邵防御功能降低时,原已存在于上呼吸道或从外界侵入的病毒或细菌可迅速繁殖,引起本病,尤其是老幼体弱或有慢性呼吸道疾病如鼻窦炎、扁桃体炎、慢性阻塞性肺疾病者,更易罹患。 本病不仅具有较强的传染性,而且可引起严重并发症,应积极防治。 【临床表现】 根据病因不同,临床表现可有不同的类型。 1.普通感冒(common cold)俗称“伤风”,又称急性鼻炎或上呼吸道卡他,以鼻咽部卡他症状为主要表现。成人多为鼻病毒引起,次为副流感病毒、呼吸道合胞病毒、埃可病毒、柯萨奇病毒等。起病较急,初期有咽干、咽痒或 烧灼感,发病同时或数小时后,可有喷嚏、鼻塞、流清水样鼻涕,2?3天后 变稠。可伴咽痛,有时由于耳咽管炎使听力减退,也可出现流泪、味觉迟钝、 呼吸不畅、声嘶、少量咳嗽等。一般无发热及全身症状,或仅有低热、不适、 轻度畏寒和头痛。检查可见鼻腔黏膜充血、水肿、有分泌物,咽部轻度充血。 如无并发症,一般5?7天后痊愈。 2.流行性感冒(influenza) (1)单纯型:最为常见,先有畏寒或寒战,发热,继之全身不适,腰背发酸、四肢疼痛,头昏、头痛。部分患者可出现食欲不振、恶心、便秘等消化道症状。发热可髙达39?40°C, (2)肺炎型:本型常发生在两岁以下的小儿,或原有慢性基础疾患,如二尖瓣狭窄、肺心病、免疫力低下、以及孕妇、年老体弱者。其特点是:在发病 后24小时内可出现高热、烦躁、呼吸闲难、咳血痰和明显发绀。全肺可有呼 吸音减弱、湿啰音或哮鸣音,但无肺实变体征。X线胸片可见双肺广泛小结节 性浸润,近肺门较多,肺周围较少。上述症状可进行性加重,抗菌药物无效。 病程一周至一月余,大部分患者可逐渐恢复,也可因呼吸循环衰竭在5?10天 内死亡。 (3)中毒型:较少见。肺部体征不明显,具有全身血管系统和神经系统损 害,有时可有脑炎或脑膜炎表现。临床表现为髙热不退,神志不清,成人常有谵妄,儿童可发生抽搐。少数患者由于血管神经系统紊乱或肾上腺出血,导致血压下降或休克。 (4)胃肠型:主要表现为恶心、呕吐和严重腹泻,病程约2?3天,恢复迅速。 3.以咽炎为主要表现的感染 (1)病毒性咽炎和喉炎:由鼻病毒、腺病毒、流感病毒、副流感病毒以及肠病毒、呼吸道合胞病毒等引起。临床特征为咽部发痒和灼热感,疼痛不持久,也不突出。当有吞咽疼痛时,常提示有链球菌感染,咳嗽少见。急性喉炎 多为流感病毒、副流感病毒及腺病毒等引起,临床特征为声嘶、讲话困难、咳嗽时疼痛,常有发热、咽炎或咳嗽。体检可见喉部水肿、充血,局部淋巴结轻度肿大和触痛,可闻及喘鸣音。 (2)疱疹性咽峡炎:常由柯萨奇病毒A引起,表现为明显咽痛、发热,病程约为一周。检查可见咽充血,软腭、腭垂、咽及扁桃体表面有灰白色疱疹 及浅表溃疡,周围有红晕。多于夏季发病,多见于儿童,偶见于成人。 (3)咽结膜热:主要由腺病毒、柯萨奇病毒等引起。临床表现有发热、咽痛、畏光、流泪、咽及结合膜明显充血。病程4?6天,常发生于夏季,游泳 中传播。儿童多见。 (4)细菌性咽一扁桃体炎:多由溶血性链球菌引起,次为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、葡萄球菌等引起。起病急,明显咽痛、畏寒、发热、体温可达 39°C以上。检查可见咽部明显充血,扁桃体肿大、充血,表面有黄色点状渗出物,颌下淋巴结肿大、压痛,肺部无异常体征。 【诊断要点】 根据病史、流行情况、鼻咽部发生的症状和体征,结合周围血象和胸部X 线检查可作出临床诊断。进行细菌培养和病毒分离,或病毒血清学检查、免疫 荧光法、酶联免疫吸附法、血凝抑制试验等,可能确定病因诊断。 1.血象病毒性感染,白细胞计数多为正常或偏低,淋巴细胞比例升高。细菌感染有白细胞汁数和中性粒细胞增多以及核左移现象。 2.病毒和病毒抗原的测定视需要可用免疫荧光法、酶联免疫吸附法、血清学诊断和病毒分离鉴定,以判断病毒的类型,区別病毒和细菌感染。细菌培养可判断细菌类型和进行药物敏感试验。 主要与以下情况鉴别: 1.过敏性鼻炎临床上很像“伤风”,所不同者起病急骤、鼻腔发痒、频繁喷嚏、流清水样鼻涕,发作与环境或气温突变有关,有时异常气味亦可引起发作,数分钟或1?2小时内缓解。检查:鼻黏膜苍白、水肿,鼻分泌物可见 嗜酸性粒细胞增多。 2.急性传染病前驱症状如麻疹、脊髓灰质炎、脑炎、严重急性呼吸综合征(SARS),以资区别。 【治疗原则和方案】 上呼吸道病毐感染目前尚无特殊抗病毒药物,通常以对症处理、休息、忌烟、多饮水、保持室内空气流通、防治继发细菌感染为主。 1.对症治疗 可选用含有解热镇痛、减少鼻咽充血和分泌物、镇咳的抗 感冒复合剂或中成药,如对乙酰氨基酚、双酚伪麻片、美扑伪麻片、银翘解毒片等。儿童忌用阿司匹林或含阿司匹林药物以及其他水杨酸制剂,因为此类药 物与流感的肝脏和神经系统并发症(Reye综合征)相关,偶可致死。 2.支持治疗 休息、多饮水、注意营养,饮食要易于消化,特别在儿童 和老年患者更应重视。密切观察和监测并发症,抗菌药物仅在明确或有充分证据提示继发细菌感染时有应用指征。 3.抗流感病毒药物治疗 现有抗流感病毒药物有两类:即离子通道M2 阻滞剂和神经氨酸酶抑制剂。其中M2阻滞剂只对甲型流感病毒有效,治疗患者中约有30%可分离到耐药毒株,而神经氨酸酶抑制剂对甲、乙型流感病毒 均有很好作用,耐药发生率低。 (1)M2阻滞剂:(amantadine)(riman-tadine): ①:1-1。②不良反应:金刚烷胺和金刚乙胺可引起中枢神经系统和胃肠副反应。中枢神经系统副作用有神经质、焦虑、注意力不集中和轻微头痛等,其中金刚烷胺较金刚乙胺的发生率高。胃肠道反应主要表现为恶心和呕吐,这些副作用一般较轻,停药后大多可迅速消失。③肾功能不全患者的剂量调整:金刚烷胺的剂量在肌酐清除率50ml/min时酌情减少, 并密切观察其副反应,必要时可停药,血透对金刚烷胺清除的影响不大。肌酐清除率10ml/min时金刚乙胺推荐减为100mg/d。 药名年龄(岁)1?9 10 ?12 13?16≥65 金刚烷胺 5mg ? (kg ? d) (最高 150mg/d) 分2次 100mg 2次/日100mg 2次≤l00mg/d 金刚乙胺 不推荐使用 不推荐使用100mg, 2 次/日100mg 或 200mg/d神经氨酸酶抑制剂:目前有2个品种,即奥司他韦(oseltamivir)和扎那米韦(zanamivir)。我国目前只有奥司他韦被批准临床使用。①用法和剂量:奥司他韦:成人75mg, 2次/日,连服5天,应在症状出现2天内开始用药。儿童用法见表1-2,1岁以内不推荐使用。扎那米韦:6岁以上儿童及成人 表1-2儿童奥司他韦用量(mg) 药名 体重 ≤15 16~23 24~40 >40 30 45 60 75 剂量均为每次吸入10mg,2次/日,连用5天,应在症状出现2天内幵始用 药。6岁以下儿童不推荐作用。②不良反应:奥司他韦不良反应少,一般为恶心、呕吐等消化道症状,也有腹痛、头痛、头晕、失眠、咳嗽、乏力等不良反 应的报道。扎那米韦吸入后最常见的不良反应有头痛、恶心、咽部不适、眩晕、鼻出血等。个别哮喘和慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者使用后可出现支 气管痉挛和肺功能恶化。③肾功能不全的患者无需调整扎那米韦的吸入剂量。对肌酐清除率30ml/min的患者,奥司他韦减量至75mg,1次/日。 4.抗菌药物治疗 如有细菌感染,可根据病原菌选用敏感的抗菌药物。经验用药,常选青霉素、第一代和第二代头孢菌素、大环内酯类或氟喹诺酮类。 参考文献: 中华医学会.临床技术操作规范-呼吸病学分册(M);人民军医出版社,2008:1-5. 第二章 急性气管一 【概述】 (,,, 一些常见的过敏原包括花粉、有机粉尘、真菌孢子等的吸入,可引起气管一支气管的过敏性炎症。 其病理改变主要为气管、支气管黏膜充血、水肿、黏液腺体肥大、分泌物增加,纤毛上皮细胞损伤脱落,黏膜及黏膜下层炎症细胞浸润,以淋巴细胞和中性粒细胞为主。急性炎症消退后,气管、支气管黏膜结构可完全恢复正常。 该病为常见的呼吸道疾病,以咳嗽症状为主,在健康成人通常持续1?3 周。常继发于病毒性或细菌性上呼吸道感染。以冬季或气候突变时节多发,有自限性。 【临床表现】 1.起病往往先有上呼吸道感染的症状,如鼻塞、流涕、咽痛、声音嘶哑。 全身症状有发热、轻度畏寒、头痛、全身酸痛等,全身症状一般3?5天可消退。 2.开始一般为刺激性干咳,随着卡他症状的减轻,咳嗽逐渐明显并成为突出症状,受凉、吸人冷空气、晨起、睡觉体位改变或体力活动后咳嗽加重。 咳嗽症状一般持续1?3周,吸烟者可更长。如为百日咳杆菌感染,咳嗽症状 常超过3周以上,通常可达4?6周。超过半数可伴有咳痰,开始时常为黏液痰,部分病人随着病程发展可转为脓性痰。 3.相当一部分病人由于气道高反应性发生支气管痉挛时,可表现为气急、喘鸣、胸闷等症状。 4.该病体征不多,主要有呼吸音增粗、干性啰音、湿性啰音等,支气管痉挛时可闻及哮鸣音,部分患者亦可无明显体征。 5.病毒感染时,血白细胞计数可降低,当有细菌感染时,血白细胞总数及中性粒细胞比例增高。 6.X线胸片一般无异常或仅有肺纹理增粗。 【诊断要点】 1.根据以上临床表现往往可得到明确的临床诊断,进行相关的实验室检 查则可进一步作出病原学诊断。须注意与肺炎、肺结核、支气管扩张症、肺脓 肿、肺癌等鉴别,以上疾病常以咳嗽、咳痰为主要症状,但胸部X线检查可 发现各自特征性的影像学改变。 2.肺功能检查可发现相当一部分患者气道反应性增高,但通常为一过性。由于本病部分患者有气道反应性增高的现象,少数患者可闻及千性啰音,应注意与支气管哮喘相鉴别。 3.流行性感冒的症状与本病相似,但流行性感冒以发热、头痛、全身酸痛等全身症状为主,而木病以咳嗽等呼吸道症状为主要表现。 4.该病很少超过3周,如咳嗽超过3周称为“持续性”或“慢性”咳嗽,应注意是否兩于后鼻漏、哮喘、吸入性肺炎、胃食管反流等疾病所致。 【治疗方案及原则】 1.平时注重锻炼身体,增强体质,防治感冒,是预防本病的有效措施。亦应注意避免粉尘、刺激性气体、环境刺激物等有害刺激物的刺激以及花粉等 过敏原的吸入。 2.注意适当休息,发热、头痛及全身酸痛等全身症状明显时可加用阿司匹林等解热镇痛药治疗。 3.止咳、化痰等对症治疗是本病的主要措施,常用的止咳药有喷托维林, 成人每次25mg,30mg, 3?4次/日。 可待因,成人每次15?30mg,g,3次/日。氨溴索,成人每次30mg, 3次/日。 4.由于有部分患者气道反应性增高,导致支气管痉挛,临床上出现喘息症状,此时可应用β受体激动剂,如沙丁胺醇气雾剂喷雾吸入,成人每次 0.1?0.3mg,2g, 3次/日。根据病情可用药1?2周。吸入(β受体激动剂可减轻患者的咳嗽症状或缩短咳嗽的持续时间。 5.本病不宜常规使用抗生素,特别是对病因未明者不应盲目使用抗生素。目前认为使用抗生素并不能缩短病程或减轻病情,应注意滥用抗生素可导致耐药菌的产生以及二重感染等严重后果。 6.由于病毒感染是本病的主要病因之一,可用抗病毒药物治疗。 7.如有细菌感染的依据或合并有严重基础疾病的患者,注意合理使用抗生素,常用的抗生索为β-内酰胺类、喹诺酮类,亦可根据痰细菌培养药敏结果 选择抗生素。如为肺炎支原体或肺炎衣原体感染时,首选大环内酯类抗生素。 参考文献: 中华医学会.临床诊疗指南-呼吸病学分册(M);人民卫生出版社,2009:6-8. 第三章 慢性阻塞性肺疾病 第一节慢性支气管炎 【概述】 【临床表现】 1.起病前有急性支气管炎、流感、肺炎等急性呼吸道感染史。 2.常在寒冷季节发病。 3.临床上出现以咳嗽、咳痰为主的症状,尤以晨起为著,痰是白色黏液 泡沫状,或黏稠咳出。急性呼吸道感染时,症状加剧,痰量增多,黏稠度增加 或为黄色脓性、偶有痰中带血。 4.可出现过敏现象而发生喘息。喘息型支气管炎患者在症状加剧或继发感染时,常有哮喘样发作,气急不能平卧。 5.慢性支气管炎早期多无体征,或在肺底部闻及干、湿性啰音;有喘息症状者可在小范围内出现轻度哮鸣音。长期发作者可有肺气肿体征。 6.X线征象单纯型慢性支气管炎X线检查阴性,或仅见两肺下部纹理增粗,或呈索条状;合并支气管周围炎时可有斑点阴影重叠其上。 【诊断要点】 1.临床有慢性或反复咳嗽、咳痰或伴有喘息,每年发病至少3个月,并连续2年或以上者。 2.如每年发病持续不足3个月,而有明确的客观检查依据(如X线、肺 功能等)亦可诊断。 3.排除其他心、肺疾患(如肺结核、肺尘埃沉着病、支气管哮喘、支气管扩张、肺癌、心脏病、心功能不全、慢性鼻炎等)引起的咳嗽、咳痰或伴有喘息等。 临床分型与分期 1.单纯型 符合慢性支气管炎诊断标准,具有反复咳嗽、咳痰两项症状。 2.喘息型 符合慢性支气管炎诊断标准,除咳嗽、咳痰外尚有喘息症状, 并经常伴有或多次出现哮鸣音。 【鉴别诊断】 1.支气管扩张 有咳嗽、反复大量咳脓痰,或较多的反复咯血症状;两肺下部可闻及湿啰音;胸部X线检查下野支气管纹理增粗、紊乱、香港中特网,卷发状阴 影;支气管碘油造影示柱状或囊状支气管扩张。 2.肺癌 多发生在40岁以上男性,长期吸烟者,刺激性咳嗽,咳少量黏痰,常有痰中带血或慢性咳嗽有性质改变者,反复阻塞性肺炎,经抗生素治疗未能完全消散者,痰脱落细胞及纤维支气管镜等检查,可明确诊断。 3.支气管哮喘 起病年龄轻,常有家族或个人过敏性病史;以发作性哮喘为特征;发作时两肺满布哮鸣音,缓解后可毫无症状;以咳嗽为主要症状的支气管哮喘病例,在1个月时期中可无喘息或哮鸣音。 4.肺间质纤维化 慢性临床经过的肺间质纤维化幵始阶段只是咳嗽、咳痰、偶感气短,胸部下后侧可闻及爆裂音,杵状指,血气分析示动脉血氧分压下降。 5.肺结核 常伴有低热、无力、盗汗、咯血、消瘦等症状,痰结核菌涂片及胸部X线.心脏病 因肺瘀血而引起的咳嗽,常为干咳,痰量不多;病史中有心悸、气短、下肢水肿、心脏杂音等征象;体格检查、X线胸片、心电图和超声心动图检查可协助诊断。 【治疗方案】 1.预防措施 戒烟和避免烟雾刺激,增强体质,提高抗病能力。 2.急性发作期和慢性迁延期的治疗 控制感染和祛痰、镇咳为主;伴喘息时,加用解痉平喘药物。 (1)抗感染治疗:一般病例可按患者所在地常见病原菌类型及药物敏感情 况选用抗生素治疗。可选用β-内酰胺类内酰胺酶抑制剂、第二代头孢菌素、 大环内酯类或喹诺酮类。如阿莫西林2?4g/d,分3?4次口服;氨苄西林2? 4g/d,分4次口服;头孢氨苄2?4g/d或头孢拉定1?2g/d,分4次口服;头孢呋辛lg/d或头孢克洛750mg/d,分3次口服。抗菌治疗疗程一般7?10天, 反复感染病例适当延长。经治疗3天后,病情未见好转者,应根据痰细菌培养 药物敏感试验的结果,选择抗生素。 严重感染时,可选用氨苄西林、环丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星等静脉滴注给药或联合阿米卡星、奈替米星静脉滴注给药。 (2)祛痰镇咳给药:可给盐酸氨溴索30mg,或化痰片500mg,3次/日口服。溴己新、复方甘草合剂等均有一定祛痰作用。当痰黏稠咳出时可用超声雾化吸入氨溴索,以稀释气道内分泌物。干咳或刺激性咳嗽为主时,可选用喷托维林25mg3次/日、右美沙芬30mg,3次/日等。 慢性支气管炎除刺激性干咳外,不宜单纯采用镇咳药物,因痰液不能排出,而使病情加重。 (3)解痉平喘药:如具有喘息症状可选用解痉平喘药物,如氨茶碱0.1? 0.2 g,3次/日口服;丙卡特罗50mg,2次/日口服;多索茶碱0.l g,2次/日口服。也可应用异丙托溴胺(溴化异丙托品)气雾剂及沙丁胺醇、特布他林气雾剂等吸入治疗。 3.缓解期治疗 主要是避免发病的髙危因素、急性加重的诱发因素以及增强机体免疫力。戒烟,控制职业和环境污染,减少有害气体或有害颗粒的吸入,可减轻气道和肺的异常炎症反应。采用气管炎菌苗,在发作季节前幵始应用,每周皮下注射一次,剂量自0.1ml开始,每次递增0. 1?0.2ml,直至 0.5?1.0ml为维持量,有效时应坚持使用1?2年。核酪注射液(麻疹病毒疫苗的培养液)每周皮下注射2次,每次2?4ml;卡介苗注射液每周注射3次,每次lml,在发病季节前用药,可连用3个月,以减少感冒及慢性支气管炎的发作。卡介菌多糖核酸注射液剂量1ml,肌内注射,每隔日一次,共18次,主要用于预防和治疗慢性支气管炎、感冒及支气管哮喘。 参考文献: 中华医学会.临床诊疗指南-呼吸病学分册(M);人民卫生出版社,2009:9-11. 第二节 慢性阻塞性肺疾病 【概述】 慢性阻塞性肺疾病(COPD)由于其患病人数多,死亡率高,社会经济负担重,已成为一个重要的公共卫生问题。 COPD目前居全球死亡原因的第4位,世界银行/世界卫生组织公布,至2020年COPD将位居世界疾病经济负担的第5位。在我国,COPD同样是严重危害人民身体健康的重要慢性呼吸系统疾病。近期对我国7个地区20 245成年人群进行调查,COPD患病率占40岁以上人群的8.2%,其患病率之高十分惊人。 【定义】 COPD是一种具有气流受限特征的可以预防和治疗的疾病,气流受限不完全可逆、呈进行性发展,与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。COPD主要累及肺脏,但也可引起全身(或称肺外)的不良效应。 肺功能检查对确定气流受限有重要意义。在吸入支气管舒张剂后,第一秒用力呼气容积(FEV1)/用力肺活量(FVC)70%表明存在气流受限,并且不能完全逆转。慢性咳嗽、咳痰常先于气流受限许多年存在;但不是所有有咳嗽、咳痰症状的患者均会发展为COPD。部分患者可仅有不可逆气流受限改变而无慢性咳嗽、咳痰症状。 COPD与慢性支气管炎和肺气肿密切相关。通常,慢性支气管炎是指在除外慢性咳嗽的其他已知原因后,患者每年咳嗽、咳痰3个月以上,并连续2年者。肺气肿则指肺部终末细支气管远端气腔出现异常持久的扩张,并伴有肺泡壁和细支气管的破坏而无明显的肺纤维化。当慢性支气管炎、肺气肿患者肺功能检查出现气流受限,并且不能完全可逆时,则能诊断为COPD。如患者只有“慢性支气管炎”和(或)“肺气肿”,而无气流受限,则不能诊斯为COPD。 虽然哮喘与COPD都是慢性气道炎症性疾病,但二者的发病机制不同,临床表现以及对治疗的反应性也有明显差异。大多数哮喘患者的气流受限具有显著的可逆性,是其不同于COPD的一个关键特征;但是,部分哮喘患者随着病程延长,可出现较明显的气道重塑,导致气流受限的可逆性明显减小,临床很难与COPD相鉴别。 COPD和哮喘可以发生于同一位患者;而且,由于二者都是常见病、多发病,这种概率并不低。 一些已知病因或具有特征病理表现的气流受限疾病,如支气管扩张症、肺结核纤维化病变、肺囊性纤维化、弥漫性泛细支气管炎以及闭塞性细支气管炎等,均不属于COPD。 发病机制 COPD的发病机制尚未完全明了。目前普遍认为COPD以气道、肺实质和肺血管的慢性炎症为特征,在肺的不同部位有肺泡巨噬细胞、T淋巴细胞(尤其是CD )和中性粒细胞增加,部分患者有嗜酸性粒细胞增多。激活的炎症细胞释放多种介质,包括白三烯B4(LTB4)、白细胞介素8(1L-8)、肿瘤坏死因子α(TNF-α)和其他介质。这些介质能破坏肺的结构和(或)促进中性粒细胞炎症反应。除炎症外,肺部的蛋白酶和抗蛋白酶失衡、氧化与抗氧化失衡以及自主神经系统功能紊乱(如胆碱能神经受体分布异常)等也在COPD发病中起重要作用。吸入有害颗粒或气体可导致肺部炎症;吸烟能诱导炎症并直接损害肺脏;COPD的各种危险因素都可产生类似的炎症过程,从而导致COPD的发生。 【病 理】 COPD特征性的病理学改变存在于中央气道、外周气道、肺实质和肺的血管系统。在中央气道(气管、支气管以及内径2~4 mm的细支气管),炎症细胞浸润表层上皮,黏液分泌腺增大和杯状细胞增多使黏液分泌增加。在外周气道(内径2 mm的小支气管和细支气管)内,慢性炎症导致气道壁损伤和修复过程反复循环发生。修复过程导致气道壁结构重塑,胶原含量增加及瘢痕组织形成,这些病理改变造成气腔狭窄,引起固定性气道阻塞。 COPD患者典型的肺实质破坏表现为小叶中央型肺气肿,涉及呼吸性细支气管的扩张和破坏。病情较轻时这些破坏常发生于肺的上部区域,但随着病情发展,可弥漫分布于全肺,并有肺毛细血管床的破坏。由于遗传因素或炎症细胞和介质的作用,肺内源性蛋白酶和抗蛋白酶失衡,为肺气肿性肺破坏的主要机制,氧化作用和其他炎症后果也起作用。 COPD肺血管的改变以血管壁的增厚为特征,这种增厚始于疾病的早期。内膜增厚是最早的结构改变,接着出现平滑肌增加和血管壁炎症细胞浸润。COPD加重时平滑肌、蛋白多糖和胶原的增多进一步使血管壁增厚。COPD晚期继发肺心病时,部分患者可见多发性肺细小动脉原位血栓形成。 【病理生理】 在COPD肺部病理学改变的基础上出现相应COPD特征性病理生理学改变,包括黏液高分泌、纤毛功能失调、气流受限、肺过度充气、气体交换异常、肺动脉高压和肺心病以及全身的不良效应。黏液高分泌和纤毛功能失调导致慢性咳嗽及多痰,这些症状可出现在其他症状和病理生理异常发生之前。小气道炎症、纤维化及管腔的渗出与FEV1、FEV1/FVC下降有关。肺泡附着的破坏、使小气道维持开放的能力受损亦有作用,但这在气流受限中所起的作用较小。 随着COPD的进展,外周气道阻塞、肺实质破坏及肺血管的异常等减少了肺气体交换能力,产生低氧血症,以后可出现高碳酸血症。长期慢性缺氧可导致肺血管广泛收缩和肺动脉高压,常伴有血管内膜增生,某些血管发生纤维化和闭塞,造成肺循环的结构重组。COPD晚期出现的肺动脉高压是其重要的心血管并发症,并进而产生慢性肺原性心脏病及右心衰竭,提示预后不良。 COPD可以导致全身不良效应,包括全身炎症和骨骼肌功能不良等方面。全身炎症表现为全身氧化负荷异常增高、循环血液中细胞因子浓度异常增高以及炎症细胞异常活化等;骨骼肌功能不良表现为骨骼肌重量逐渐减轻等。COPD的全身不良效应具有重要的临床意义,它可加剧患者的活动能力受限,使生活质量下降,预后变差。 【危险因素】 引起COPD的危险因素包括个体易感因素以及环境因素两个方面,两者相互影响。 一、个体因素 某些遗传因素可增加COPD发病的危险性。已知的遗传因素为α1-抗胰蛋白酶缺乏。重度α1-抗胰蛋白酶缺乏与非吸烟者的肺气肿形成有关。在我国α1-抗胰蛋白酶缺乏引起的肺气肿迄今尚未见正式报道。支气管哮喘和气道高反应性是COPD的危险因素,气道高反应性可能与机体某些基因和环境因素有关。 二、环境因素 1.吸烟:吸烟为COPD重要发病因素。吸烟者肺功能的异常率较高,FEV1的年下降率较快,吸烟者死于COPD的人数较非吸烟者为多。被动吸烟也可能导致呼吸道症状以及COPD的发生。孕期妇女吸烟可能会影响胎儿肺脏的生长及在子宫内的发育,并对胎儿的免疫系统功能有一定影响。 2.职业性粉尘和化学物质:当职业性粉尘及化学物质(烟雾、过敏原、工业废气及室内空气污染等)的浓度过大或接触时间过久,均可导致与吸烟无关的COPD发生。接触某些特殊的物质、刺激性物质、有机粉尘及过敏原能使气道反应性增加。 3.空气污染:化学气体如氯、氧化氮、二氧化硫等,对支气管黏膜有刺激和细胞毒性作用。空气中的烟尘或二氧化硫明显增加时,COPD急性发作显著增多。其他粉尘如二氧化硅、煤尘、棉尘、蔗尘等也刺激支气管黏膜,使气道清除功能遭受损害,为细 菌入侵创造条件。烹调时产生的大量油烟和生物燃料产生的烟尘与COPD发病有关,生物燃料所产生的室内空气污染可能与吸烟具有协同作用。 4.感染:呼吸道感染是COPD发病和加剧的另一个重要因素,肺炎链球菌和流感嗜血杆菌可能为COPD急性发作的主要病原菌。病毒也对COPD的发生和发展起作用。儿童期重度下呼吸道感染和成年时的肺功能降低及呼吸系统症状发生有关。 5.社会经济地位:COPD的发病与患者社会经济地位相关。这也许与室内外空气污染的程度不同、营养状况或其他和社会经济地位等差异有一定内在的联系。 【临床表现】 1.症状:(1)慢性咳嗽:通常为首发症状。初起咳嗽呈间歇性,早晨较重,以后早晚或整日均有咳嗽,但夜间咳嗽并不显著。少数病例咳嗽不伴咳痰。也有部分病例虽有明显气流受限但无咳嗽症状。(2)咳痰:咳嗽后通常咳少量黏液性痰,部分患者在清晨较多;合并感染时痰量增多,常有脓性痰。(3)气短或呼吸困难:这是COPD的标志性症状,是使患者焦虑不安的主要原因,早期仅于劳力时出现,后逐渐加重,以致日常活动甚至休息时也感气短。(4)喘息和胸闷:不是COPD的特异性症状。部分患者特别是重度患者有喘息;胸部紧闷感通常于劳力后发生,与呼吸费力、肋间肌等容性收缩有关。(5)全身性症状:在疾病的临床过程中,特别在较重患者,可能会发生全身性症状,如体重下降、食欲减退、外周肌肉萎缩和功能障碍、精神抑郁和(或)焦虑等。合并感染时可咳血痰或咯血。 2.病史特征:COPD患病过程应有以下特征:(1)吸烟史:多有长期较大量吸烟史。(2)职业性或环境有害物质接触史:如较长期粉尘、烟雾、有害颗粒或有害气体接触史。(3)家族史:COPD有家族聚集倾向。(4)发病年龄及好发季节:多于中年以后发病,症状好发于秋冬寒冷季节,常有反复呼吸道感染及急性加重史。随病情进展,急性加重愈渐频繁。(5)慢性肺原性心脏病史:COPD后期出现低氧血症和(或)高碳酸血症,可并发慢性肺原性心脏病和右心衰竭。 3.体征:COPD早期体征可不明显。随疾病进展,常有以下体征:(1)视诊及触诊:胸廓形态异常,包括胸部过度膨胀、前后径增大、剑突下胸骨下角(腹上角)增宽及腹部膨凸等;常见呼吸变浅,频率增快,辅助呼吸肌如斜角肌及胸锁乳突肌参加呼吸运动,重症可见胸腹矛盾运动;患者不时采用缩唇呼吸以增加呼出气量;呼吸困难加重时常采取前倾坐位;低氧血症者可出现黏膜及皮肤紫绀,伴右心衰竭者可见下肢水肿、肝脏增大。(2)叩诊:由于肺过度充气使心浊音界缩小,肺肝界降低,肺叩诊可呈过度清音。(3)听诊:两肺呼吸音可减低,呼气相延长,平静呼吸时可闻干性啰音,两肺底或其他肺野可闻湿啰音;心音遥远,剑突部心音较清晰响亮。 【实验室检查及其他监测指标】 1.肺功能检查:肺功能检查是判断气流受限的客观指标,其重复性好,对COPD的诊断、严重程度评价、疾病进展、预后及治疗反应等均有重要意义。气流受限是以FEV1和FEV1/FVC降低来确定的。FEV1/FVC是COPD的一项敏感指标,可检出轻度气流受限。FEV1占预计值的百分比是中、重度气流受限的良好指标,它变异性小,易于操作,应作为COPD肺功能检查的基本项目。吸入支气管舒张剂后FEV1/FVC%70%者,可确定为不能完全可逆的气流受限。呼气峰流速(PEF)及最大呼气流量-容积曲线(MEFV)也可作为气流受限的参考指标,但COPD时PEF与FEV1的相关性不够强,PEF有可能低估气流阻塞的程度。气流受限可导致肺过度充气,使肺总量(TLC)、功能残气量(FRC)和残气容积(RV)增高,肺活量(VC)减低。TLC增加不及RV增加的程度大,故RV/TLC增高。肺泡隔破坏及肺毛细血管床丧失可使弥散功能受损,一氧化碳弥散量(DLCO)降低,DLCO与肺泡通气量(VA)之比(DLCO/VA)比单纯DLCO更敏感。深吸气量(IC)是潮气量与补吸气量之和,IC/TLC是反映肺过度膨胀的指标,它在反映COPD呼吸困难程度甚至反映COPD生存率上具有意义。作为辅助检查,不论是用支气管舒张剂还是口服糖皮质激素进行支气管舒张试验,都不能预测疾病的进展。用药后FEV1改善较少,也不能可靠预测患者对治疗的反应。患者在不同的时间进行支气管舒张试验,其结果也可能不同。但在某些患者(如儿童时期有不典型哮喘史、夜间咳嗽、喘息表现),则有一定意义。 2.胸部X线检查:X线检查对确定肺部并发症及与其他疾病(如肺间质纤维化、肺结核等)鉴别有重要意义。COPD早期X线胸片可无明显变化,以后出现肺纹理增多、紊乱等非特征性改变;主要X线征为肺过度充气:肺容积增大,胸腔前后径增长,肋骨走向变平,肺野透亮度增高,横膈位置低平,心脏悬垂狭长,肺门血管纹理呈残根状,肺野外周血管纹理纤细稀少等,有时可见肺大疱形成。并发肺动脉高压和肺原性心脏病时,除右心增大的X线征外,还可有肺动脉圆锥膨隆,肺门血管影扩大及右下肺动脉增宽等。 3.胸部CT检查:CT检查一般不作为常规检查。但是,在鉴别诊断时CT检查有益,高分辨率CT(HRCT)对辨别小叶中心型或全小叶型肺气肿及确定肺大疱的大小和数量,有很高的敏感性和特异性,对预计肺大疱切除或外科减容手术等的效果有一定价值。 4.血气检查:当FEV140%预计值时或具有呼吸衰竭或右心衰竭的COPD患者均应做血气检查。血气异常首先表现为轻、中度低氧血症。随疾病进展,低氧血症逐渐加重,并出现高碳酸血症。呼吸衰竭的血气诊断标准为静息状态下海平面吸空气时动脉血氧分压(PaO2)60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)伴或不伴动脉血二氧化碳分压(PaCO2)增高50mmHg。 5.其他实验室检查:低氧血症,即PaO255 mmHg时,血红蛋白及红细胞可增高,红细胞压积55%可诊断为红细胞增多症。并发感染时痰涂片可见大量中性粒细胞,痰培养可检出各种病原菌,常见者为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他摩拉菌、肺炎克雷伯杆菌等。 【诊断与鉴别诊断】 1.全面采集病史进行评估:诊断COPD时,首先应全面采集病史,包括症状、既往史和系统回顾、接触史。症状包括慢性咳嗽、咳痰、气短。既往史和系统回顾应注意:出生时低体重、童年时期有无哮喘、变态反应性疾病、感染及其他呼吸道疾病史如结核病史;COPD和呼吸系统疾病家族史;COPD急性加重和住院治疗病史;有相同危险因素(吸烟)的其他疾病,如心脏、外周血管和神经系统疾病;不能解释的体重下降;其他非特异性症状,喘息、胸闷、胸痛和晨起头痛;要注意吸烟史(以包年计算)及职业、环境有害物质接触史等。 2.诊断:COPD的诊断应根据临床表现、危险因素接触史、体征及实验室检查等资料综合分析确定。考虑COPD的主要症状为慢性咳嗽、咳痰和(或)呼吸困难及危险因素接触史;存在不完全可逆性气流受限是诊断COPD的必备条件。肺功能测定指标是诊断COPD的金标准。用支气管舒张剂后FEV1/FVC70%可确定为不完全可逆性气流受限。凡具有吸烟史及(或)环境职业污染接触史及(或)咳嗽、咳痰或呼吸困难史者均应进行肺功能检查。COPD早期轻度气流受限时可有或无临床症状。胸部X线检查有助于确定肺过度充气的程度及与其他肺部疾病鉴别。 3.鉴别诊断:COPD应与支气管哮喘、支气管扩张症、充血性心力衰竭、肺结核等鉴别(表1)。与支气管哮喘的鉴别有时存在一定困难。COPD多于中年后起病,哮喘则多在儿童或青少年期起病;COPD症状缓慢进展,逐渐加重,哮喘则症状起伏大;COPD多有长期吸烟史和(或)有害气体、颗粒接触史,哮喘则常伴过敏体质、过敏性鼻炎和(或)湿疹等,部分患者有哮喘家族史;COPD时气流受限基本为不可逆性,哮喘时则多为可逆性。然而,部分病程长的哮喘患者已发生气道重塑,气流受限不能完全逆转;而少数COPD患者伴有气道高反应性,气流受限部分可逆。此时应根据临床及实验室所见全面分析,必要时作支气管舒张试验和(或)PEF昼夜变异率来进行鉴别。在少部分患者中这两种疾病可以重叠 存在。 表1 慢性阻塞性肺疾病的鉴别诊断 诊断 鉴别诊断要点 慢性阻塞性肺疾病 中年发病;症状缓慢进展;长期吸烟史;活动后气促;大部分为不可逆性气流受限 支气管哮喘 早年发病(通常在儿童期);每日症状变化快;夜间和清晨症状明显;也可有过敏性鼻炎和(或)湿疹史;哮喘家族史;气流受限大多可逆 充血性心力衰竭 听诊肺基底部可闻细哕音;胸部X线片示心脏扩大、肺水肿;肺功能测定示限制性通气障碍(而非气流受限) 支气管扩张症 大量脓痰;常伴有细菌感染;粗湿哕音、杵状指;X线胸片或CT示支气管扩张、管壁增厚 结核病 所有年龄均可发病;X线胸片示肺浸润性病灶或结节状空洞样改变;细菌学检查可确诊 闭塞性细支气管炎 发病年龄较轻,且不吸烟;可能有类风湿关节炎病史或烟雾接触史、CT片示在呼气相显示低密度影 弥漫性泛细支气管炎 大多数为男性非吸烟者;几乎所有患者均有慢性鼻窦炎;X线胸片和高分辨率CT显示弥漫性小叶中央结节影和过度充气征 严重程度分级 COPD严重程度评估需根据患者的症状、肺功能异常、是否存在合并症(呼吸衰竭、心力衰竭)等确定,其中反映气流受限程度的FEV1下降有重要参考意义。根据肺功能有COPD严重性分为4级(表2)。 表2 慢性阻塞性肺疾病临床严重程度的肺功能分级 (吸人支气管舒张剂后) 级别 特征 I级(轻度) FEVl/FVC70%,FEVl占预计值百分比≥80% Ⅱ级(中度) FEVl/FVC70%,50%≤FEVl占预计值百分比80% Ⅲ级(重度) FEVl/FVC70%,30%≤FEVl占预计值百分比50% IV(极重度) FEVl/FVC70%,FEVl占预计值百分比30%或FEVl占预计值百分比50%,或伴有慢性呼吸衰竭 I级(轻度COPD):其特征为轻度气流受限(FEVl/FVC70%但FEVl≥80%预计值),通常可伴有或不伴有咳嗽、咳痰。此时患者本人可能还没认识到自己的肺功能是异常的。 Ⅱ级(中度COPD):其特征为气流受限进一步恶化(50%≤FEV180%预计值)并有症状进展和气短,运动后气短更为明显。此时,由于呼吸困难或疾病的加重,患者常去医院就诊。 Ⅲ级(重度COPD):其特征为气流受限进一步恶化(30%≤FEV150%预计值),气短加剧,并且反复出现急性加重,影响患者的生活质量。 Ⅳ级(极重度COPD):为严重的气流受限(FEV130%预计值)或者合并有慢性呼吸衰竭。此时,患者的生活质量明显下降,如果出现急性加重则可能有生命危险。 虽然FEV1%预计值对反映COPD严重程度、健康状况及病死率有用,但FEV1并不能完全反映COPD复杂的严重情况,除FEV1以外,已证明体重指数(BMI)和呼吸困难分级在预测COPD生存率等方面有意义。 BMI等于体重(kg)除以身高(m)的平方,BMI21 kg/m2的COPD患者死亡率增加。 功能性呼吸困难分级:可用呼吸困难量表来评价:0级:除非剧烈活动,无明显呼吸困难;1级:当快走或上缓坡时有气短;2级:由于呼吸困难比同龄人步行得慢,或者以自己的速度在平地上行走时需要停下来呼吸;3级:在平地上步行100m或数分钟后需要停下来呼吸;4级:明显的呼吸困难而不能离开房屋或者当穿脱衣服时气短。 如果将FEV1作为反映气流阻塞(obstruction)的指标,呼吸困难(dyspnea)分级作为症状的指标,BMI作为反映营养状况的指标,再加上6 min步行距离作为运动耐力(exercise)的指标,将这四方面综合起来建立一个多因素分级系统(BODE),被认为可比FEV1更好地反映COPD的预后。 生活质量评估:广泛应用于评价COPD患者的病情严重程度、药物治疗的疗效、非药物治疗的疗效(如肺康复治疗、手术)和急性发作的影响等。生活质量评估还可用于预测死亡风险,而与年龄、PEV1及体重指数无关。常用的生活质量评估方法有圣乔治呼吸问卷(SGRQ)和治疗结果研究(SF-36)等。 此外,COPD急性加重次数也可作为COPD严重程度的一项监测指标。 COPD病程可分为急性加重期与稳定期。COPD急性加重期是指患者出现超越日常状况的持续恶化,并需改变基础COPD的常规用药者,通常在疾病过程中,患者短期内咳嗽、咳痰、气短和(或)喘息加重,痰量增多,呈脓性或黏脓性,可伴发热等炎症明显加重的表现。稳定期则指患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状轻微。 【COPD稳定期治疗】 一、治疗目的 1.减轻症状,阻止病情发展。 2.缓解或阻止肺功能下降。 3.改善活动能力,提高生活质量。 4.降低病死率。 二、教育与管理 通过教育与管理可以提高患者及有关人员对COPD的认识和自身处理疾病的能力,更好的配合治疗和加强预防措施,减少反复加重,维持病情稳定,提高生活质量。主要内容包括:(1)教育与督促患者戒烟,迄今能证明有效延缓肺功能进行性下降的措施仅有戒烟;(2)使患者了解COPD的病理生理与临床基础知识;(3)掌握一般和某些特殊的治疗方法;(4)学会自我控制病情的技巧,如腹式呼吸及缩唇呼吸锻炼等;(5)了解赴医院就诊的时机;(6)社区医生定期随访管理。 三、控制职业性或环境污染 避免或防止粉尘、烟雾及有害气体吸入。 四、药物治疗 药物治疗用于预防和控制症状,减少急性加重的频率和严重程度,提高运动耐力和生活质量。根据疾病的严重程度,逐步增加治疗,如果没有出现明显的药物不良反应或病情的恶化,应在同一水平维持长期的规律治疗。根据患者对治疗的反应及时调整治疗方案。 1.支气管舒张剂:支气管舒张剂可松弛支气管平滑肌、扩张支气管、缓解气流受限,是控制COPD症状的主要治疗措施。短期按需应用可缓解症状,长期规则应用可预防和减轻症状,增加运动耐力,但不能使所有患者的FEV1都得到改善。与口服药物相比,吸入剂不良反应小,因此多首选吸入治疗。 主要的支气管舒张剂有β2受体激动剂、抗胆碱药及甲基黄嘌呤类,根据药物的作用及患者的治疗反应选用。用短效支气管舒张剂较为便宜,但效果不如长效制剂。不同作用机制与作用时间的药物联合可增强支气管舒张作用、减少不良反应。β2受体激动剂、抗胆碱药物和(或)茶碱联合应用,肺功能与健康状况可获进一步改善。(1) β2受体激动剂:主要有沙丁胺醇、特布他林等,为短效定量雾化吸入剂,数分钟内开始起效,15~30min达到峰值,持续疗效4~5 h,每次剂量100~200μg(每喷100μg),24h内不超过8~12喷。主要用于缓解症状,按需使用。福莫特罗(formoterol)为长效定量吸入剂,作用持续12 h以上,与短效β2受体激动剂相比,维持作用时间更长。福莫特罗吸入后1~3 min起效,常用剂量为4.5~9μg,每日2次。(2)抗胆碱药:主要品种有异丙托溴铵(ipratropium)气雾剂,可阻断M胆碱受体。定量吸入时开始作用时间比沙丁胺醇等短效β2受体激动剂慢,但持续时间长,30~90min达最大效果。维持6~8h,剂量为40~80μg (每喷20μg),每天3~4次。该药不良反应小,长期吸入可改善COPD患者健康状况。噻托溴铵(tiotropium)选择性作用于M3和M1受体,为长效抗胆碱药,作用长达24 h以上,吸入剂量为18μg,每天1次。长期吸入可增加深吸气量(IC),减低呼气末肺容积(EELV),进而改善呼吸困难,提高运动耐力和生活质量,也可减少急性加重频率。(3)茶碱类药物:可解除气道平滑肌痉挛,广泛用于COPD的治疗。另外,还有改善心搏血量、舒张全身和肺血管,增加水盐排出,兴奋中枢神经系统、改善呼吸肌功能以及某些抗炎作用等。但总的来看,在一般治疗量的血浓度下,茶碱的其他多方面作用不很突出。缓释型或控释型茶碱每天1次或2次口服可达稳定的血浆浓度,对COPD有一定效果。茶碱血浓度监测对估计疗效和不良反应有一定意义。血茶碱浓度5 mg/L即有治疗作用;15 mg/L时不良反应明显增加。吸烟、饮酒、服用抗惊厥药、利福平等可引起肝脏酶受损并缩短茶碱半衰期;老人、持续发热、心力衰竭和肝功能明显障碍者,同时应用西咪替丁、大环内酯类药物(红霉素等)、氟喹诺酮类药物(环丙沙星等)和口服避孕药等都可能使茶碱血药浓度 增加。 2.糖皮质激素:COPD稳定期长期应用糖皮质激素吸入治疗并不能阻止其FEV1的降低趋势。长期规律的吸入糖皮质激素较适用于FEV150%预计值(Ⅲ级和Ⅳ级)并且有临床症状以及反复加重的COPD患者。这一治疗可减少急性加重频率,改善生活质量。联合吸入糖皮质激素和β2受体激动剂,比各自单用效果好,目前已有布地奈德/福莫特罗、氟地卡松/沙美特罗两种联合制剂。对COPD患者不推荐长期口服糖皮质激素治疗。 3.其他药物:(1)祛痰药(黏液溶解剂):COPD气道内可产生大量黏液分泌物,可促使继发感染,并影响气道通畅,应用祛痰药似有利于气道引流通畅,改善通气,但除少数有黏痰患者获效外,总的来说效果并不十分确切。常用药物有盐酸氨溴索(ambroxol)、乙酰半胱氨酸等。(2)抗氧化剂:COPD气道炎症使氧化负荷加重,加重COPD的病理、生理变化。应用抗氧化剂如N-乙酰半胱氨酸可降低疾病反复加重的频率。但目前尚缺乏长期、多中心临床研究结果,有待今后进行严格的临床研究考证。(3)免疫调节剂:对降低COPD急性加重严重程度可能具有一定的作用。但尚未得到确证,不推荐作常规使用。(4)疫苗:流感疫苗可减少COPD患者的严重程度和死亡,可每年给予1次(秋季)或2次(秋、冬)。它含有灭活的或活的、无活性病毒,应每年根据预测的病毒种类制备。肺炎球菌疫苗含有23种肺炎球菌荚膜多糖,已在COPD患者中应用,但尚缺乏有力的临床观察资料。(5)中医治疗:辩证施治是中医治疗的原则,对COPD的治疗亦应据此原则进行。实践中体验到某些中药具有祛痰、支气管舒张、免疫调节等作用,值得深入的研究。 五、氧疗 COPD稳定期进行长期家庭氧疗对具有慢性呼吸衰竭的患者可提高生存率。对血流动力学、血液学特征、运动能力、肺生理和精神状态都会产生有益的影响。长期家庭氧疗应在Ⅳ级即极重度COPD患者应用,具体指征是:(1)PaO2≤55 mm Hg或动脉血氧饱和度(SaO2)≤88%,有或没有高碳酸血症。 (2)PaO255~60 mm Hg,或SaO289%,并有肺动脉高压、心力衰竭水肿或红细胞增多症(红细胞比积55%)。长期家庭氧疗一般是经鼻导管吸入氧气,流量1.0~2.0 L/min,吸氧持续时间15 h/d。长期氧疗的目的是使患者在海平面水平,静息状态下,达到PaO2≥60 mm Hg和(或)使SaO2升至90%,这样才可维持重要器官的功能,保证周围组织的氧供。 六、康复治疗 康复治疗可以使进行性气流受限、严重呼吸困难而很少活动的患者改善活动能力、提高生活质量,是COPD患者一项重要的治疗措施。它包括呼吸生理治疗,肌肉训练,营养支持、精神治疗与教育等多方面措施。在呼吸生理治疗方面包括帮助患者咳嗽,用力呼气以促进分泌物清除;使患者放松,进行缩唇呼吸以及避免快速浅表的呼吸以帮助克服急性呼吸困难等措施。在肌肉训练方面有全身性运动与呼吸肌锻炼,前者包括步行、登楼梯、踏车等,后者有腹式呼吸锻炼等。在营养支持方面,应要求达到理想的体重;同时避免过高碳水化合物饮食和过高热卡摄人,以免产生过多二氧化碳。 七、外科治疗 1.肺大疱切除术:在有指征的患者,术后可减轻患者呼吸困难的程度并使肺功能得到改善。术前胸部CT检查、动脉血气分析及全面评价呼吸功能对于决定是否手术是非常重要的。 2.肺减容术:是通过切除部分肺组织,减少肺过度充气,改善呼吸肌做功,提高运动能力和健康状况,但不能延长患者的寿命。主要适用于上叶明显非均质肺气肿,康复训练后运动能力仍低的一部分病人,但其费用高,属于实验性姑息性外科的一种手术。不建议广泛应用。 3.肺移植术:对于选择合适的COPD晚期患者,肺移植术可改善生活质量,改善肺功能,但技术要求高,花费大,很难推广应用。 总之,稳定期COPD的处理原则根据病情的严重程度不同,选择的治疗方法也有所不同,关于COPD分级治疗问题,表3可供参考。 【COPD急性加重期的治疗】 一、确定COPD急性加重的原因 引起COPD加重的最常见原因是气管-支气管感染,主要是病毒、细菌的感染。部分病例加重的原因难以确定,环境理化因素改变可能有作用。肺炎、充血性心力衰竭、心律失常、气胸、胸腔积液、肺血栓栓塞症等可引起酷似COPD急性发作的症状,需要仔细加以鉴别。 二、COPD急性加重的诊断和严重性评价 COPD加重的主要症状是气促加重,常伴有喘息、胸闷、咳嗽加剧、痰量增加、痰液颜色和(或)黏度改变以及发热等,此外亦可出现全身不适、失眠、嗜睡、疲乏抑郁和精神紊乱等症状。当患者出现运动耐力下降、发热和(或)胸部影像异常时可能为COPD加重的征兆。气促加重,咳嗽痰量增多及出现脓性痰常提示细菌感染。 与加重前的病史、症状、体征、肺功能测定、动脉血气检测和其他实验室检查指标进行比较,对判断COPD加重的严重程度甚为重要。应特别注意了解本次病情加重或新症状出现的时间,气促、咳嗽的严重程度和频度,痰量和痰液颜色,日常活动的受限程度,是否曾出现过水肿及其持续时间,既往加重时的情况和有无住院治疗,以及目前的治疗方案等。本次加重期肺功能和动脉血气结果与既往对比可提供极为重要的信息,这些指标的急性改变较其绝对值更为重要。对于严重COPD患者,神志变化是病情恶化和危重的指标,一旦出现需及时送医院救治。是否出现辅助呼吸肌参与呼吸运动,胸腹矛盾呼吸、发绀、外周水肿、右心衰竭,血流动力学不稳定等征象亦有助于判定COPD加重的严重程度。 肺功能测定:加重期患者,常难以满意地完成肺功能检查。FEV11 L可提示严重发作。 动脉血气分析:静息状态下在海平面呼吸空气条件下,PaO260 mm Hg和(或)SaO290%,提示呼吸衰竭。如PaO250 mm Hg,PaCO270 mmHg,pH7.30提示病情危重, 表3 稳定期慢性阻塞性肺疾病的推荐治疗方案 分级 特征 推荐治疗方案 I级(轻度) FEV1/FVC70%,FEV1占预计值百分比≥80% 避免危险因素;接种流感疫苗;按需使用短效支气管舒张剂 Ⅱ级(中度) FEV1/FVC70%,50%≤FEV1占预计值百分比80% 在上—级治疗的基础上,规律应用一种或多种长效支气管舒张剂,康复治疗 Ⅲ级(重度) FEV1/FVC70%,30%≤FEV1占预计值百分比50% 在上一级治疗的基础上,反复急性发作,可吸人糖皮质激素 IV(极重度) FEV1/FVC70%,FEV1占预计值百分比30%,或伴有慢性呼吸衰竭 在上一级治疗的基础上,如有呼吸衰竭,长期氧疗,可考虑外科治疗。需进行严密监护或入住ICU行无创或有创机械通气治疗。 胸部X线影像、心电图(ECG)检查:胸部X线影像有助于COPD加重与其他具有类似症状的疾病相鉴别。ECG对心律失常、心肌缺血及右心室肥厚的诊断有帮助。螺旋CT、血管造影和血浆D-二聚体检测在诊断COPD加重患者发生肺栓塞时有重要作用,但核素通气灌注扫描在此诊断价值不大。低血压或高流量吸氧后PaO2不能升至60 mm Hg以上可能提示肺栓塞的存在,如果临床上高度怀疑合并肺栓塞,则应同时处理COPD和肺栓塞。 其他实验室检查:血红细胞计数及红细胞压积有助于了解有无红细胞增多症或出血。部分患者血白细胞计数增高及中性粒细胞核左移可为气道感染提供佐证。但通常白细胞计数并无明显改变。 当COPD加重,有脓性痰者,应给予抗生素治疗。肺炎链球菌、流感嗜血杆菌及卡他莫拉菌是COPD加重患者最普通的病原菌。若患者对初始抗生素治疗反应不佳时,应进行痰培养及细菌药物敏感试验。此外,血液生化检查有助于确定引起COPD加重的其他因素,如电解质紊乱(低钠、低钾和低氯血症等),糖尿病危象或营养不良等,也可发现合并存在的代谢性酸碱失衡。 三、院外治疗 对于COPD加重早期,病情较轻的患者可以在院外治疗,但需注意病情变化,及时决定送医院治疗的时机。 COPD加重期的院外治疗包括适当增加以往所用支气管舒张剂的剂量及频度。若未曾使用抗胆碱药物,可以用异丙托溴胺或噻托溴胺吸入治疗,直至病情缓解。对更严重的病例,可给予数天较大剂量的雾化治疗。如沙丁胺醇2500μg,异丙托溴铵500μg,或沙丁胺醇1000μg加异丙托溴铵250~500μg雾化吸入,每日2~4次。 全身使用糖皮质激素对加重期治疗有益,可促进病情缓解和肺功能的恢复。如患者的基础FEV150%预计值,除支气管舒张剂外可考虑口服糖皮质激素,泼尼松龙每日30~40 mg,连用7~10 d。也可糖皮质激素联合长效β2-受体激动剂雾化吸入治疗。 COPD症状加重,特别是咳嗽痰量增多并呈脓性时应积极给予抗生素治疗。抗生素选择应依据患者肺功能及常见的致病菌,结合患者所在地区致病菌及耐药流行情况,选择敏感抗生素。具体抗生素应用见表4。 四、住院治疗 COPD急性加重病情严重者需住院治疗。COPD急性加重到医院就诊或住院治疗的指征:(1)症状显著加剧,如突然出现的静息状况下呼吸困难;(2)出现新的体征或原有体征加重(如发绀、外周水肿);(3)新近发生的心律失常;(4)有严重的伴随疾病;(5)初始治疗方案失败;(6)高龄COPD患者的急性加重;(7)诊断不明确;(8)院外治疗条件欠佳或治疗不力。 COPD急性加重收入重症监护治疗病房(ICU)的指征:(1)严重呼吸困难且对初始治疗反应不佳;(2)精神障碍,嗜睡,昏迷;(3)经氧疗和无创性正压通气(NIPPV)后,低氧血症(PaO250mm Hg)仍持续或呈进行性恶化,和(或)高碳酸血症(PaCO270mmHg)无缓解甚至有恶化,和(或)严重呼吸性酸中毒(pH7.30)无缓解,甚至恶化。 COPD加重期主要的治疗方案如下。 1.根据症状、血气、胸部X线片等评估病情的严重程度。 2.控制性氧疗:氧疗是COPD加重期住院患者的基础治疗。无严重合并症的COPD加重期患者氧疗后易达到满意 表4 慢性阻塞性肺疾病(COPD)住院患者应用抗生素的参考表 组 别 病原微生物 抗生素 I级及Ⅱ级COPD急性加重 流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌等 青霉素、β内酰胺酶/酶抑制剂(阿莫西林/克拉维酸)、大环内酯类(阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素等)、第1代或第2代头孢菌素(头孢呋辛、头孢克洛)、多西环素、左氧氟沙星等,一般可口服 Ⅲ级及Ⅳ级COPD急性加重 无铜绿假单孢菌感染危险因素 流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷白菌、大肠杆菌、肠杆菌属等 β内酰胺/酶抑制剂、第二代头孢菌素(头孢呋辛)、氟喹诺酮类(左氧氟沙星、莫西沙星、加替沙星)、第三代头孢菌素(头孢曲松、头孢噻肟)等 Ⅲ级及Ⅳ级COPD急性加重有铜绿假单孢菌感染危险因素 以上细菌及铜绿假单孢菌 第三代头孢菌素(头孢他啶)、头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、亚胺培南、美洛培南等,也可联合用氨基糖苷类、氟喹诺酮类(环丙沙星等) 的氧合水平(PaO260 mm Hg或SaO290%)。但吸入氧浓度不宜过高,需注意可能发生潜在的CO2潴留及呼吸性酸中毒,给氧途径包括鼻导管或Venturi面罩,其中Venturi面罩更能精确地调节吸入氧浓度。氧疗30 min后应复查动脉血气,以确认氧合满意,且未引起CO2潴留及(或)呼吸性酸中毒。 3.抗生素:COPD急性加重多由细菌感染诱发,故抗生素治疗在COPD加重期治疗中具有重要地位。当患者呼吸困难加重,咳嗽伴有痰量增多及脓性痰时,应根据COPD严重程度及相应的细菌分层情况,结合当地区常见致病菌类型及耐药流行趋势和药物敏情况尽早选择敏感抗生素。如对初始治疗方案反应欠佳,应及时根据细菌培养及药敏试验结果调整抗生素。通常COPDI级轻度或Ⅱ级中度患者加重时,主要致病菌多为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌及卡他莫拉菌。属于Ⅲ级(重度)及Ⅳ级(极重度)COPD急性加重时,除以上常见细菌外,尚可有肠杆菌科细菌、铜绿假单孢菌及耐甲氧西林金黄色葡萄球菌。发生铜绿假单孢菌的危险因素有:近期住院、频繁应用抗菌药物、以往有铜绿假单孢菌分离或寄植的历史等。要根据细菌可能的分布采用适当的抗菌药物治疗,具体用药见表4。抗菌治疗应尽可能将细菌负荷降低到最低水平,以延长COPD急性加重的间隔时间。长期应用广谱抗生素和糖皮质激素易继发深部真菌感染,应密切观察真菌感染的临床征象并采用防治线.支气管舒张剂:短效β2-受体激动剂较适用于COPD急性加重期的治疗。若效果不显著,建议加用抗胆碱能药物(为异丙托溴铵,噻托溴铵等)。对于较为严重的COPD加重者,可考虑静脉滴注茶碱类药物。由于茶碱类药物血药浓度个体差异较大,治疗窗较窄,监测血清茶碱浓度对于评估疗效和避免不良反应的发生都有一定意义。β2-受体激动剂、抗胆碱能药物及茶碱类药物由于作用机制不同,药代及药动学特点不同,且分别作用于不同大小的气道,所以联合应用可获得更大的支气管舒张作用,但最好不要联合应用β2-受体激动剂和茶碱类。不良反应的报道亦不多。 5.糖皮质激素:COPD加重期住院患者宜在应用支气管舒张剂基础上,口服或静脉滴注糖皮质激素,激素的剂量要权衡疗效及安全性,建议口服泼尼松30~40mg/d,连续7~10d后逐渐减量停药。也可以静脉给予甲泼尼龙40 mg,每天1次,3~5 d后改为口服。延长给药时间不能增加疗效,反而会使不良反应增加。 6.机械通气:可通过无创或有创方式给予机械通气,根据病情需要,可首选无创性机械通气。机械通气,无论是无创或有创方式都只是一种生命支持方式,在此条件下,通过药物治疗消除COPD加重的原因使急性呼吸衰竭得到逆转。进行机械通气病人应有动脉血气监测。(1)无创性机械通气:COPD急性加重期患者应用NIPPV可降低PaCO2,减轻呼吸困难,从而降低气管插管和有创呼吸机的使用,缩短住院天数,降低患者病死率。使用NIPPV要注意掌握合理的操作方法,提高患者依从性,避免漏气,从低压力开始逐渐增加辅助吸气压和采用有利于降低PaCO2的方法,从而提高NIPPV的效果。其应用标准见表5。(2)有创性机械通气:在 表5 无创性正压通气在慢性阻塞性肺疾病加重期的应用指征 适应证(至少符合其中2项)中至重度呼吸困难,伴辅助呼吸肌参与呼吸并出现胸腹矛盾运动,中至重度酸中毒(pH 7. 30—7. 35)和高碳酸血症(PaCO2 45~60 mm Hg),呼吸频率25次/min 禁忌证(符合下列条件之一)呼吸抑制或停止心血管系统功能不稳定(低血压、心律失常、心肌梗死)嗜睡、意识障碍或不合作者易误吸者(吞咽反射异常,严重上消化道出血)痰液黏稠或有大量气道分泌物近期曾行面部或胃食管手术头面部外伤,固有的鼻咽部异常极度肥胖严重的胃肠胀气 积极药物和NIPPV治疗后,患者呼吸衰竭仍进行性恶化,出现危及生命的酸碱失衡和(或)神志改变时宜用有创性机械通气治疗。病情好转后,根据情况可采用无创机械通气进行序贯治疗。有创性机械通气在COPD加重期的具体应用指征见表6。 表6 有创性机械通气在慢性阻塞性肺疾病加重期的应用指征 严重呼吸困难,辅助呼吸肌参与呼吸,并出现胸腹矛盾呼吸 呼吸频率35次/min 危及生命的低氧血症(PaO240mmHg或PaO2/FiO2200mmHg) 严重的呼吸性酸中毒(pH7.25)及高碳酸血症 呼吸抑制或停止 嗜睡,意识障碍 严重心血管系统并发症(低血压、休克、心力衰竭) 其他并发症(代谢紊乱、脓毒血症、肺炎、肺血栓栓塞症、气压伤、大量胸腔积液) 无创性正压通气治疗失败或存在无创性正压通气的使用禁忌证(表5) 在决定终末期COPD患者是否使用机械通气时还需充分考虑到病情好转的可能性,患者自身及家属的意愿以及强化治疗的条件是否允许。 使用最广泛的3种通气模式包括辅助控制通气(A-CMV),压力支持通气(PSV)或同步间歇强制通气(SIMV)与PSV联合模式(SIMV PSV)。因COPD患者广泛存在内源性呼气末正压(PEEPi),为减少因PEEPi所致吸气功耗增加和人机不协调,可常规加用一适度水平(约为PEEPi的70%~80%) 的外源性呼气末正压(PEEP)。COPD的撤机可能会遇到困难,需设计和实施一周密方案。NIPPV已被用于帮助早期脱机并初步取得了良好的效果。 7.其他治疗措施:在出入量和血电解质监测下适当补充液体和电解质;注意维持液体和电解质平衡;注意补充营养,对不能进食者需经胃肠补充要素饮食或予静脉高营养;对卧床、红细胞增多症或脱水的患者,无论是否有血栓栓塞性疾病史,均需考虑使用肝素或低分子肝素;注意痰液引流,积极排痰治疗(如刺激咳嗽,叩击胸部,体位引流等方法);识别并治疗伴随疾病(冠心病、糖尿病、高血压等)及合并症(休克、弥漫性血管内凝血、上消化道出血、胃功能不全等)。 参考文献: 1. 中华医学会呼吸病分会慢性阻塞性肺疾病学组. 慢性阻塞性肺疾病诊治指南. 中华结核呼吸和呼吸杂志. 2007,(30)1:8-17. 2. Global Stratagy for the Diagnosis, Management, and Prevention of COPD. 2011. 3. 中华医学会.临床诊疗指南-呼吸病学分册(M);人民卫生出版社,2009:11-17. 第四章 【概述】 慢性肺源性心脏病(chronic pulmonary heart disease) 简称慢性肺心病(chronic cor pulmonale)是由肺组织、肺血管或胸廓的慢性疾病引起的肺组织 结构和(或)功能异常,产生肺血管阻力增加,肺动脉压力增高,使右心扩 张、肥厚,伴或不伴右心衰竭的心脏病,并排除先天性心脏病和左心病变引起 者。我国引起CCP的主要原因为慢性阻塞性肺病(COPD),约占81.8%。因 此,COPD的防治是减少CCP患者的关键。据我国北京、沈阳、湖北农村调 査102230居民的CCP患病率为4.42‰,占≥15岁人群的6.72‰,明显高于 20世纪70年代5254822人群普查结果,>14岁人群CCP患病率为4.8‰。是 我国呼吸系疾病的多发病、常见病致残率及病死率高,是我国重点防治的慢 性病。 【临床表现】 此病发展缓慢,除在原有肺、胸疾病的临床症状和体征外,主要表现为进 行性加重的心、肺功能不全及其他器官受累的症状,常常表现急性加重和缓解 期交替出现。临床表现大致可分二个不同阶段的表现。 一、肺、心功能代偿期 (一)症状 咳嗽、咳痰、气促,活动后可有心悸、呼吸闲难、乏力和劳动耐力下降。 急性期可使上症状加重,可有发热。少有胸痛或咯血。 (二)体检 可有不同程度的发绀。肺气肿体征;桶状胸,语颤减弱;两肺听诊过清音,心界缩小,肺下界下移;听诊呼吸音减弱,偶有干湿性啰音,心音遥远, 肺动脉瓣听诊还可有第二心音亢进,三尖瓣区可出现收缩期杂音或心尖搏动向 剑突下移位,提示有右心室肥厚。部分病人因肺气肿使胸内压升高,阻碍腔静 脉回流,可有颈静脉充盈。此期肝下界下移是膈肌下降所致。 二、肺、心功能失代偿期 (一)呼吸衰竭 1.症状 呼吸困难加重,夜间为甚,常有头痛、失眠、食欲下降,但白 天嗜睡,甚至表情淡漠,神志恍惚、谵妄、扑翼样震颤等肺性脑病的表现。 2.体格 检查明显发绀有球结膜充血、水肿,严重时可有视网膜充血、水肿、视网膜血管扩张,视神经水肿等颅内压升高的表现。腱反射减弱或消失,锥体束征阳性。因高碳酸血症可表现为周围血管扩张,皮肤潮红,多汗。 (二)右心衰竭 1.症状 气促更明显,心悸、食欲不振、腹胀、恶心等。 2.体格检查 发绀更明显,颈静脉怒张,心率增快,可出现心律失常, 剑突下可听到反流性收缩期杂音。肝脏肿大且有压痛,肝颈回流征阳性,下肢 水肿,重者可有腹水。少数病人可出现肺水肿及全心衰竭症状。 【实验室检查】 一、X线.右肺下动脉干扩张①横径≥15mm;②右肺下动脉横径与气管横径比 值≥1. 07;③经动态观察较原右肺下动脉干增宽2mm以上。 2.肺动脉段凸出其高度>3mm。 3.中心动脉扩张和外周分支纤细两者形成鲜明对比。 4.圆锥部显著凸出(右前斜位45°)或锥高≥7mm。 5.右心室增大(结合不同体位判断)。 二、心电图检查 1.额面平均电轴≥+90。 2.V1导联 R/S≥1。 3.重度顺钟转位(V5导联R/S≤1)。 4.RV1+SV5>1.05mV。 5.aVR 导联 R/S 或 R/q≥l。 6.V1?V5导联呈Qs、qr、Qr (除外心肌梗死)。 7.肺型8.可有肢导联低电压。 9.右束支传导阻滞(完全性或不完全性)。

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